האם פחמימות הופכות לשומן בכבד?

ירון שלח לנו שאלה שאני נשאל כמעט כל יום…תראו, אני מודע לשמועה שרצה כבר תקופה ארוכה במדיות החברתיות שעודף פחמימות יוצר שומן בכבד, ולדעתי הגיע הזמן לבדוק האם מדובר בטענה שהוכחה במחקר קליני בבני אדם, או שלא…

לפני שנלמד את הנושא, חשוב לי להבהיר נקודה אחת חשובה. אני לא עוסק בנשמות הטובות שמפיצות שמועות בתחום התזונה, אני בודק את הטענות עצמן. ה-issue, ולא האנשים. יתרה מזאת, כפי שאני תמיד מסביר, קיימות שתי גישות עיקריות בתחום התזונה – ביסוס מחקרי או המצאות מהדימיון, ואני באמת אומר ברצינות ולא בציניות, שפגשתי המון אנשים שמעדיפים גישה שמבוססת על המצאות מהדמיון, וזאת זכותם.

במאמר הזה נבחן את הטענה שפחמימות בעודף הן הדלק. אינסולין הוא הפועל. והשומן בכבד הוא התוצר.

מה נדמה לנו שאנחנו יודעים (וזה לא בדיוק מדויק)

אני רוצה שתשימו לב למשהו, כי כאן נמצאת כל הטעות.

הטענה מתייחסת ל"פחמימות" כאל קבוצה אחת. מילה אחת, גוש אחד, אותה השפעה. כאילו פרוסת לחם לבן וקערת גריסי שיבולת שועל שלמים הן אותו דבר ברגע שהן נכנסות לפה.

הן לא.

איך אני יודע?

רק סיכום של 47 מחקרים שפורסם בכתב העת Nutrition Journal ב-2024 שכלל מידע מקרוב לחצי מיליון משתתפים ובדק מה ההשפעה של פחמימות בריאות מדגנים מלאים על הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2. וכאשר שילבו את כל הנתונים מ 10 מחקרי מעקב ו-37 ניסויים אקראיים מבוקרים ביחד, ראינו שצריכת דגנים מלאים הורידה את רמת הסוכר בצום באופן מובהק, והסיכון לפתח סוכרת סוג 2 ירד בכ-24%.

קרוב ל-50 מחקרים, ומסקנה אחת. אי אפשר לקבל תוצאה כזו אם "פחמימה" היא סתם פחמימה. רק כשמפרידים בין הצורה המלאה ובריאה לצורת העמילן הלבן ומעובד, האמת מתגלה.

זה הציטוט המקורי מתוך הפרסום:

"Our study findings suggest that a daily intake of more than 150 g of whole grain ingredients is recommended as a population approach for diabetes prevention."

דגנים מלאים…whole grain…פחמימות…וחשוב לי להדגיש, אני לא עוסק בשכנוע, אני מציג את המדע.

יש פחמימות בריאות, ויש עוגות, עוגיות ומאפים, וזאת נקודה שהרבה אנשים מפספסים כבר שנים, כי לימדו אותם לספור פחמימות כמו שסופרים כסף: גרם זה גרם, וזהו. לא לימדו אותם לשאול באיזו צורה הפחמימה מגיעה, כמה מהר היא מתפרקת, ועם מה היא באה בחבילה.

כי הגוף לא סופר גרמים של אוכל, אלה מגיב להרכב של אוכל, ויש הבדל משמעותי בתגובה של הגוף לפחמימות מדגנים מלאים לבין פחמימות מעוגות, עוגיות ומאפים.

מסתבר שאותה כמות פחמימה, בשתי צורות שונות, יכולה ליצור שתי תגובות ביולוגיות שונות לחלוטין. דגן מלא ושלם מגיע עטוף בסיבים תזונתיים, ויטמינים ומינרלים. ולעומת זאת, עמילן מזוקק ומעובד שנמצא בעוגות, עוגיות ומאפים מגיע עם…כלום!

אז אם הצורה כל כך משנה, צריך ניסוי שמבודד בדיוק את המשתנה הזה. ניסוי שייקח את אותה כמות, מאותו דגן, וישנה רק דבר אחד: מלא מול ריק. וזה בדיוק מה שיש לנו.

המחקר שטלטל את עולם התזונה

המחקר הזה פורסם בכתב העת היוקרתי American Journal of Clinical Nutrition בשנת 2018, והוא בדיוק הסוג שאני אוהב: לא תצפית, לא שאלון, אלא ניסוי קליני ואקראי שנערך באנשים אמיתיים.

הניסוי כלל 50 גברים ונשים בגיל 45 עד 70, כולם בעודף משקל קל, ושליש מהם עם אבחנה של כבד שומני. בשלב הראשון נערך "שלב הרצה" שנמשך ארבעה שבועות, ובו כולם אכלו חיטה לבנה ומעובדת, כדי שכולם יתחילו מאותה נקודה, וזה שלב חשוב בניסוי!

ואז חילקו אותם באקראי לשתי קבוצות לתקופה של 12 שבועות:

• קבוצה אחת המשיכה עם חיטה לבנה, בכמות של 98 גרם ביום.
• קבוצה שנייה עברה לחיטה מלאה, באותה כמות של 98 גרם ביום.

וכדי לוודא שהם לא אכלו עוד דגנים אחרים במהלך תקופת הניסוי, בדקו בדם שלהם כל הזמן רמה של חומר בשם אלקיל רזורצינול (Alkyl resorcinol). זה חומר טבעי שנמצא דווקא בקליפת הדגן המלא, ולכן הוא עובד כמו "טביעת אצבע" בדם: ככל שאדם אוכל יותר דגנים מלאים, כך הרמה של החומר עולה בדם. במילים אחרות, החוקרים לא הסתמכו על מה שהמשתתפים סיפרו שאכלו, הם בדקו את זה ישירות בדם!

והנה הנתון שמראה כמה זה עבד: לפי רמת הסמן הזה בלבד אפשר היה לסווג נכון 96% מהמשתתפים לקבוצה שאליה השתייכו, בלי לדעת מראש מי קיבל מה. כלומר אנחנו יודעים, ולא רק מקווים, שכל קבוצה באמת אכלה את מה שהוקצה לה. זה ההבדל בין ניסוי שמסתמך על יומן אכילה לבין ניסוי שמודד את האמת בדם.

ולפני התקופה ואחריה מדדו את הדברים החשובים לנו: את כמות השומן בתוך הכבד (בסריקת MRI מדויקת, לא הערכה), את האינסולין והסוכר בצום, את שומני הדם ואת חומצות השומן החופשיות בדם.

אם לפי השמועה, עודף פחמימות גורם ליצירת שומן כבדי, אז אנחנו אמורים לראות החמרה בשתי הקבוצות…

מה קרה במבחן המציאות?

מה מצא המחקר

אחרי 12 שבועות, בקבוצת החיטה המעובדת, השומן בתוך הכבד עלה ב-49% בממוצע. זו הייתה עלייה מובהקת סטטיסטית, והיא נמדדה ישירות בסריקה, לא בהשערה.

ובקבוצת החיטה המלאה? אותה כמות פחמימה בדיוק. השומן בכבד נשאר יציב. בלי עלייה מובהקת.

ואם זה לא מספיק, בואו נסתכל מי באמת חלה ומי החלים, כי אלו בני אדם בדיוק כמונו. חשוב לזכור שבתחילת המחקר רוב המשתתפים בכלל לא היו עם כבד שומני, רק כשליש מכל קבוצה. ואז, באותם 12 שבועות, קרה דבר הפוך לחלוטין בין שתי הקבוצות.

בקבוצת החיטה המעובדת, שיעור הסובלים מכבד שומני עלה מ-33% ל-44%. כלומר היו אנשים שהגיעו למחקר עם כבד נקי, התבקשו לאכול מוצרי חיטה מעובדת, ופיתחו כבד שומני בתוך שלושה חודשים בלבד.

בקבוצת החיטה המלאה קרה בדיוק ההפך. השיעור דווקא ירד מ-35% ל-25%. כלומר היו אנשים שהגיעו עם כבד שומני, התבקשו לאכול מוצרי חיטה מלאה, והכבד שלהם השתחרר מהשומן.

עכשיו, השאלה שאתם בטח שואלים: רגע, ואיפה האינסולין בכל הסיפור הזה?

שאלה מצוינת. כי לפי השמועה, האינסולין הוא זה שאמור לקחת את הפחמימה ולאגור אותה כשומן.

אז הנה הממצא שמפריך את השמועה: שבדקו את רמת האינסולין של כל המשתתפים במהלך תקופת הניסוי, האינסולין בצום כמעט לא זז, והשינוי הקטן שכן נמדד לא היה מובהק סטטיסטית, לא בקבוצה שצברה שומן בכבד ולא בקבוצה ששמרה עליו. גם הסוכר בצום לא השתנה. כלומר, הכבד צבר שומן בלי שהאינסולין עלה. אז ההמצאה שעודף פחמימות בריאות הופך לשומן לא מתקיים במבחן המציאות.

בואו ונעשה סדר עד לנקודה הזאת על סמך עדויות מדעיות ולא המצאות:

אכילת פחמימות מעוגות, עוגיות ומאפים עלולה לגרום לכבד השומני.

אכילת פחמימות מדגנים מלאים, בריאים ושלמים כמו כוסמין מלא, שיבולת שועל עבה ואחרים נמצאה כיעילה למניעה וטיפול בכבד שומני.

וזה ממש ציטוט מתוך המחקר שאני מבסס עליו את הטענה:

"Consumption of whole grains has been proposed for the prevention and treatment of NAFLD"

• NAFLD = מחלת כבד שומני שאינה קשורה לצריכה עודפת של אלכוהול.

מבט אחד על הטבלה: מה זז, ומה לא

החוקרים פרסמו טבלה שמרכזת את כל מה שמדדו בדם, לפני ההתערבות ואחריה. תרגמתי אותה לעברית כדי שכל אחד ואחת יוכלו ללמוד על תזונה בריאה על סמך הספרות המקצועית ולא על סמך המצאות… והתמונה שמתקבלת ממנה מספרת את כל הסיפור.

תסתכלו על העמודה שבודקת אם היה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות. כמעט בכל שורה התשובה היא "לא". משקל הגוף כמעט זהה. הסוכר בצום, זהה. הכולסטרול, זהה. הטריגליצרידים בצום, זהים. גם חומצות השומן החופשיות, זהות.

ובמיוחד שימו לב לשתי השורות שסימנתי: האינסולין בצום, ומדד תנגודת האינסולין (HOMA-IR). שניהם כמעט לא זזו. בקבוצת החיטה המעובדת האינסולין השתנה ב-0.4 בלבד, בקבוצת החיטה המלאה ב-2.0, ושני השינויים האלה אינם מובהקים סטטיסטית. במילים אחרות, אין קשר לאינסולין.

וכאן שווה לחבר את שתי הזוויות. במחקר הבודד הזה, על פני 12 שבועות, תנגודת האינסולין לא זזה לאף כיוון. אבל כשמסתכלים על כל הראיות יחד, כמו לדוגמא בסיכום של 47 מחקרים שהזכרתי, אנחנו רואים שצריכת דגנים מלאים משפרת את תנגודת האינסולין (HOMA-IR) באופן תלוי-מינון: ככל שאוכלים יותר דגן מלא, כך הרגישות לאינסולין משתפרת, במיוחד מעל 150 גרם ביום. כלומר הצורה הבריאה של הפחמימה לא רק שאינה פוגעת באינסולין, במינון הנכון היא דווקא מטיבה איתו, ובניסוי שנמשך 12 שבועות המשתתפים קיבלו רק 98 גרם ביום.

ואז מגיעה השורה האחרונה, שמודגשת בטבלה והיא השומן בתוך הכבד. שם, ורק שם, הקבוצות נפרדו: עלייה של 49% מול כבד יציב. המסקנה פשוטה – רק הצורה של הפחמימה קובעת מה יקרה לשומן הכבדי.

אגב, אם פגשת מישהו אי פעם שאמר לך "הפסקתי לאכול פחמימות והכבד שלי כבר לא שומני", הוא דובר אומר, הוא באמת הפסיק לאכול עוגות, עוגיות ומאפים כל יום…אין לזה שום קשר לפחמימות בריאות כמו כוסמין מלא, שיבולת שועל עבה, קטניות ועוד.

איך הכבד משמין כשהמשקל לא עולה?

ופה עולה השאלה הכי חשובה, ואני רוצה לצטט את הכתוב, שחור על גבי לבן מתוך המחקר:

"Intrahepatic triglycerides increased by 49.1% on refined wheat intervention in the absence of weight gain".

בעברית פשוטה: השומן בכבד עלה ב-49% בלי שום עלייה במשקל הגוף.

איך אפשר לצבור שומן באיבר פנימי בלי שינוי על צג המשקל?

כאן נמצא אחד הרעיונות שאני חוזר אליהם שוב ושוב:

יש את השומן התת-עורי, זה שאפשר לצבוט עם האצבעות, מתחת לעור בזרועות ובירכיים. זה השומן שנספר על המשקל, אבל מבחינה מטבולית הוא דווקא לא הבעיה. ויש את השומן הפנימי, זה שעוטף את האיברים בבטן ומחלחל לתוכם, כולל לתוך הכבד עצמו. אותו אי אפשר לראות במראה, ואי אפשר למדוד אותו על המשקל.

ולכן משקל הגוף יכול להישאר יציב בזמן שבתוך הכבד מצטבר שומן. הצורה המעובדת של הפחמימה לא הוסיפה קילוגרמים על הגוף, היא הוסיפה שומן במקום הלא נכון, בפנים. כתבתי בהרחבה על ההבדל בין שני סוגי השומן, ולמה דווקא הפנימי הוא המסוכן, במאמר הקשר בין שומן פנימי לסוכרת מסוג 2.

מה קרה לשומנים בדם אחרי ארוחה אחת

חשוב לי להתעכב על נקודה חשובה והיא: מה קרה לחומצות השומן החופשיות בדם. כי אם הסיפור היה "פחמימה הופכת לשומן", היינו מצפים לראות סימנים לכך בזרם הדם.

בלי קשר ל 12 שבועות של מעקב, החוקרים נתנו לנבדקים ארוחת אחת שהכילה 76 גרם פחמימה, 18 גרם חלבון ו-60 גרם שומן, ועקבו אחרי כמות הטריגליצרידים וחומצות השומן החופשיות בדם במשך 8 שעות.

הגרף מציג את את חומצות השומן החופשיות בדם. אחרי הארוחה הרמה יורדת, ואז מתאוששת. ואפשר לראות את אותה התגובה בשתי הקבוצות. אין הבדל. עודף הפחמימה בשתי הקבוצות לא הציף את הדם בחומצות שומן חופשיות, ולא פגע ביכולת של הגוף לטפל בשומנים.

אז מי צודק?

עכשיו אפשר לחזור לשאלה של ירון, ולענות עלייה על סמך הספרות המקצועית.

אין ספק שעוגות, עוגיות ומאפים המכילים סוכר מזוקק ושומן רווי הם מזון אולטרה מעובד ובעייתי,
אך הטענה שעודף פחמימות בריאות מכוסמין מלא או שיבולת שועל גסה יוצר כבד שומני לא מבוססת על מדע.

וכאן אני רוצה להוסיף את הזווית שלי, מהקליניקה, קבוצות איזון הסוכר שאני מלווה והספרות המקצועית. הגורם לתנגודת לאינסולין הוא עודף שומן בתוך תאי שרירים, תאי הכבד ורקמות נוספות שחוסמות מבפנים את פעולת האינסולין. כתבתי על זה בהרחבה במאמר השומן במקרר שלך גורם לסוכרת, שם הסברתי איך סוג מסוים של שומן רווי מתפקד כמו "מסטיק לעוס שנתקע במנעול" של התא.

ולכן, כשאני מכניס פחמימה בריאה במקום שומן רווי, אני בעצם משפר את היכולת של הגוף להתמודד עם פחמימות בריאות, ולא מחמיר אותה.

ולמה בעצם הדגן המלא מגן על הכבד? כאן יש כמה הסברים שמשלימים זה את זה. הסיבים בדגן השלם מאטים את קצב פירוק הפחמימה ומשפיעים על חיידקי המעי לטובה. ובתוך קליפת הגרגר ונבט החיטה נמצאות מולקולות כמו כולין ובטאין, שהחוקרים מכנים אותן "ליפוטרופיות", כלומר חומרים שעוזרים לכבד לפנות שומן החוצה ולא לאגור אותו בפנים. בדגנים לבנים, ריקים ומזוקקים, החלקים האלה הוסרו.

צעדים מעשיים

1. בחרו את הצורה השלמה. במקום עוגות, עוגיות ומאפים, תעדיפו דגנים מלאים, קטניות, ופחמימות בריאות שעדיין נראות כמו מה שהן היו בטבע.
2. שדרגו את שיבולת השועל. גרגרים שלמים או גסים עדיפים על פתיתי אינסטנט דקים. ככל שהדגן פחות מעובד, הגוף שלנו מתמודד איתו בנחת רבה יותר.
3. תסתכלו על השומן, לא רק על הפחמימה. אם המטרה היא כבד נקי ואינסולין שעובד, כדאי לשים לב לעודף שומן רווי בתפריט לא פחות, ואולי יותר, מאשר לפחמימה עצמה.

שאלות נפוצות

האם פחמימות הופכות ישירות לשומן בכבד?

לא בהכרח. בניסוי שציטטתי במאמר, פחמימה מחיטה מלאה לא העלתה את השומן בכבד, בזמן שאותה כמות מחיטה מעובדת העלתה אותו ב-49%. הצורה של הפחמימה קבעה את התוצאה, לא הכמות. כך שאם מציגים בפנייך מחקר שהראה שפחמימות גרמו ליצירת שומן כבדי הכוונה לפחמימות מעוגות, עוגיות ומאפים.

מה ההבדל בין דגן מלא לדגן מעובד מבחינת הגוף?

דגן מלא מגיע עם סיבים תזונתיים, ויטמינים ומינרלים, ולעומתו לדגן המעובד הסירו את החלקים האלה. לגן הגוף מגיב לשתיהם אחרת, גם כשכמות הפחמימה זהה, ולכן ההשפעה על הכבד שונה.

כמה זמן לוקח לראות שינוי בשומן הכבדי?

בניסוי הקליני השינוי נמדד אחרי 12 שבועות של התערבות תזונתית יומיומית. זה טווח זמן סביר לשינוי מדיד בכבד, ובלבד שההרגל נשמר באופן עקבע, לטוב או לרע…

אז מומלץ לאכול לחם?

התשובה תלויה בצורה. לחם מדגן מלא ואיכותי כמו כוסמין מלא גורם לגוף לתגובה שונה מלחם לבן ומעובד. אם בוחרים את הצורה הבריאה והמלאה, התמונה המטבולית שמתקבלת שונה מאוד מזו של עוגות, עוגיות ומאפים.

אגב, פרסמתי סרטון על פרוטוקול הטיפול התזונתי בכבד שומני שאני ממליץ לצפות בו – פייסבוק, טיקטוק.

מקורות

1. Schutte S, Esser D, Hoevenaars FPM, Hooiveld GJEJ, Priebe MG, Vonk RJ, Wopereis S, Afman LAA. A 12-wk whole-grain wheat intervention protects against hepatic fat: the Graandioos study, a randomized trial in overweight subjects. American Journal of Clinical Nutrition. 2018;108(6):1264–1274. » למחקר
2. Ying T, Zheng J, Kan J, Li W, Xue K, Du J, Liu Y, He G. Effects of whole grains on glycemic control: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Nutrition Journal. 2024;23:47. » למחקר

המידע במאמר זה הוא לצרכי חינוך והעשרה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי.