מדד שומן-סוכר: נוסחה לבדיקת תנגודת לאינסולין

רוב האנשים מקבלים תוצאה של בדיקת דם, עוברים על השורות, רואים "גלוקוז תקין" ו"טריגליצרידים תקינים", ונרגעים. אבל בין שני המספרים האלה, ודווקא בשילוב שביניהם, מסתתר מידע ששום ערך בפני עצמו לא חושף.

תנגודת אינסולין היא אחד המנגנונים המרכזיים שעומדים בבסיס התפתחותה של סוכרת מסוג 2. התנגודת יכולה להתפתח במשך מספר חודשים או שנים, ולעיתים יותר מעשור, עד שהיא תגרום לרמת הסוכר בצום לעלות מעל הטווח התקין.

בשלב שבו בדיקת דם מראה גלוקוז מעל 100 ו HbA1c מעל 5.7%, התאים כבר מגיבים פחות טוב לאינסולין. ולכן במשך תקופה ארוכה שהכול היה לכאורה תקין, אולי מתחת לפני השטח הגוף כבר השקיע מאמץ הולך וגובר כדי למנוע מהסוכר לעלות לטווח של קדם סוכרת.

יש נוסחה פשוטה לבדיקת תנגודת לאינסולין שנקראת מדד טריגליצרידים-גלוקוז (באנגלית: Triglycerides to Glucose index), ואני נוהג לקרוא לה בעברית מדד שומן-סוכר. היא מחושבת משני חומרים שנבדקים ברוב בדיקות המעבדה השגרתיות בישראל, ובמאמר הזה אלמד אותך את מה שחשוב לדעת על הנוסחה הזאת ואפילו איך לחשב אותה בקלות.

זה הזמן להוריד את קובץ בדיקות המעבדה האחרונות שלך או להביא בדיקות מודפסות מהמרפאה.

כדי לבדוק את האם יש לך תנגודת לאינסולין אנחנו צריכים בסך הכל שני ערכים שנמצאים בבדיקת הכימיה: בדיקת גלוקוז בצום (נכתב באנגלית GLUCOSE) ובדיקת טריגליצרידים בצום (נכתב באנגלית TRIGLYCERIDES). שני הערכים נמדדים ביחידות של מיליגרם לדציליטר בכל המעבדות בישראל.

שני מספרים שיחד מספרים סיפור חשוב

כדי להבין למה השילוב חשוב יותר מכל ערך בנפרד, כדאי לעצור רגע על מה שקורה בגוף.

אינסולין הוא ההורמון שאחראי להכניס את הסוכר מהדם אל תוך התאים, שם הוא משמש התא להפקת אנרגיה. במצב של תנגודת לאינסולין, הלבלב לא מוותר. בתחילת התהליך הוא פשוט מייצר עוד ועוד אינסולין כדי להשיג את אותה תוצאה. זה המנגנון ש"מסתיר" את הבעיה במשך חודשים ושנים. בזכות המאמץ המוגבר של הלבלב, רמת הסוכר בדם יכולה להישאר בטווח התקין במשך תקופה ארוכה, והכול נראה על פניו תקין...

הסבר מפורט יותר על התהליך אפשר לקרוא במאמרים שכתבתי על השומן שגורם לסוכרת ועל הקשר בין שומן פנימי לסוכרת מסוג 2.

במקביל, אינסולין אמור לדכא את פירוק מאגרי השומן בגוף ואת שחרור חומצות השומן מרקמת השומן. כאשר גם רקמת השומן נכנסת למצב של תנגודת, יותר חומצות שומן עשויות להשתחרר ולהגיע אל הכבד. הכבד משתמש בחלקן לייצור טריגליצרידים, אורז אותם בחלקיקים שנקראים VLDL ומפריש אותם אל מחזור הדם. במצב של תנגודת לאינסולין עשויים להתרחש גם ייצור מוגבר של חלקיקים אלה וגם פינוי פחות יעיל שלהם מהדם.

המקור הישיר לטריגליצרידים בתזונה שלנו הוא שומן, במיוחד גבינות שמנות, חמאה ובשר בקר המכילים טריגליצרידים, ובנוסף, הגוף יודע לייצר טריגליצרידים גם מעודף "דלק" בגוף (דלק=קלוריות). גם עודף שומן וגם עודף פחמימות פשוטות מג'אנק פוד יכולים לתרום לכך. הכוונה היא בעיקר לעוגות, עוגיות, מאפים אך גם שתייה ממותקת תעשייתית.

חשוב לציין שרמת הטריגליצרידים מושפעת מגורמים נוספים מלבד תזונה ותנגודת לאינסולין, ובהם גנטיקה, משקל הגוף, פעילות גופנית, צריכת אלכוהול, תרופות ומחלות רקע. לכן ערך טריגליצרידים גבוה אינו מוכיח לבדו שקיימת תנגודת לאינסולין, וערך תקין אינו שולל אותה.

כאשר משלבים את ערכי הטריגליצרידים בצום והגלוקוז בצום בנוסחה שאלמד במאמר זה, מתקבל נתון שאני מדבר עליו כבר שנים, ומחקרים רבים, ובהם מחקר שהשווה אותו ישירות לבדיקת קלמפ (הבדיקה האיכותית ומדויקת ביותר כיום לזיהוי תנגודת לאינסולין) מצאו שהוא יכול לשמש כמדד יעיל לזיהוי תנגודת לאינסולין.

הנוסחה היא: לוגריתם טבעי של מכפלת הטריגליצרידים בגלוקוז בצום, ולאחר מכן חלוקה בשתיים.

או בקיצור: TyG = ‏ln [טריגליצרידים × גלוקוז] ÷ 2

לא להיבהל! הלוגריתם הוא רק כלי מתמטי שהופך את תוצאת המכפלה לטווח מספרים נמוך ופשוט להבנה. בשיטת החישוב הזאת מתקבלים בדרך כלל ערכים שנעים בערך בין 4 ל־6.

אני מבטיח שזה יותר פשוט ממה שזה נשמע, וחוצמזה יצרתי עבורך מחשבון לחישוב מדד שומן-סוכר.

מבדיקה יקרה לבדיקת דם שגרתית: קצת היסטוריה

הרעיון של מדד שומן-סוכר לא נולד אתמול, ואני עוקב אחרי ההתפתחות שלו מעל עשור עד שהחלטתי שהגיע הזמן ללמד עליו.

בשנת 2008 קבוצת חוקרים ממקסיקו העלתה בפעם הראשונה את הרעיון שעומד מאחורי מדד שומן-סוכר, במאמר שהתמקד בזיהוי תנגודת אינסולין דווקא באנשים שנראים בריאים לגמרי. ההיגיון היה ליצור כלי מדידה פשוט וזול שיזהה את הבעיה מוקדם, בזמן שהכי קל לטפל בה, הרבה לפני שהיא עלטלה להפוך לסוכרת מסוג 2.

אבל רעיון יפה על הנייר לא מספיק. השאלה האמיתית היא האם המדד באמת משקף תנגודת אינסולין אמיתית, או שהוא רק ניחוש מושכל. כדי לענות על זה, צריך להעמיד אותו מול הבדיקה המדויקת ביותר לזיהוי תנגודת לאינסולין.

עד היום הבדיקה האיכותית ביותר למדידת תנגודת אינסולין נקראת "קלמפ" (clamp). זאת בדיקה מורכבת שנעשת רק במעבדות מיוחדות ובה מזרימים אינסולין וגלוקוז בעירוי אל הווריד ומודדים בקפדנות כמה סוכר הגוף מנצל. זאת אמנם בדיקה מדויקת, אבל גם יקרה, מורכבת, ארוכה, ולגמרי לא פרקטית למעקב אחת למספר חודשים כדי להעריך את ההשפעה של שינוי תזונתי ואורח חיים על התנגודת לאינסולין.

בשנות ה־90 פותחה גם נוסחה בשם HOMA-IR, שמשתמשת בערכי סוכר ואינסולין בצום. הבעיה היא שמדידת אינסולין נחשבת יקרה בקופות החולים בישראל ולכן לא ניתנת בבדיקות שגרתיות.

וכאן מגיע הרגע המעניין. במחקר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, קבוצת חוקרים העמידה את מדד שומן-סוכר במבחן ישיר מול הקלמפ, בקרב 99 נבדקים. הם מצאו שבערך סף של 4.68 המדד הצליח לזהות כמעט את כל האנשים שבאמת הייתה להם תנגודת לאינסולין (פספס 3-4 מכל מאה). במקביל, הוא גם זיהה נכון גם את רוב האנשים שלא סבלו מתנגודת לאינסולין, אם כי אצל חלק מהם הוא עלול היה להתריע למרות שלא הייתה בעיה (בערך 15 אנשים לכל מאה).

כלומר, בדיקה פשוטה וזולה, שמבוססת על שני ערכים שכבר קיימים בבדיקת דם רגילה, הצליחה להציג יכולת טובה בזיהוי תנגודת לאינסולין בהשוואה לבדיקת מעבדה מדויקת, יקרה ומורכבת בהרבה.

אגב, ברור לך שלא הייתי מלמד אותך בדיקה שמבוססת על מחקר אחד ב 99 נבדקים...

למה המדד הזה שימושי דווקא עכשיו

היתרון הגדול של מדד שומן-סוכר מסתכם בכמה מילים: הוא זול, נגיש, ומחושב משתי בדיקות שכל אחד מאיתנו עושה ממילא כחלק משגרה. הוא לא דורש מדידת אינסולין כמו HOMA-IR, הוא לא דורש עירוי כמו הקלמפ, ואפשר לחשב אותו לבד מתוך הבדיקות האחרונות שעשינו בקופת חולים. אין כאן שום דבר חדש שצריך לבקש מהרופא, רק דרך חכמה יותר לקרוא את הנתונים הקיימים.

וזה לא נשאר בגדר הבטחה תיאורטית. במחקר סקירה שיטתית שפורסם בכתב העתInternational Journal of Endocrinology ב-2020, החוקרים ריכזו 15 מחקרים שכללו יחד 69,922 נבדקים, ובחנו עד כמה המדד מדייק בזיהוי תנגודת אינסולין. במחקרים שבהם המדד הציג את הביצועים הטובים ביותר, הוא זיהה כ־96 מתוך כל 100 אנשים שהייתה להם תנגודת לאינסולין. במחקרים אחרים הוא זיהה נכון עד 99 מתוך כל 100 אנשים שלא הייתה להם תנגודת.

המסקנה של החוקרים הייתה שקיים קשר עקבי בין המדד לתנגודת אינסולין לאורך מחקרים רבים ואוכלוסיות שונות. מבחינתנו, המשמעות הפרקטית פשוטה: מושג שהיה שמור עד לא מזמן למעבדות מחקר יקרות ולמאמרים אקדמיים הפך למספר שכל אחד יכול לחשב מדף הבדיקות שלו, בבית, בפחות מדקה.

וזה בדיוק היופי שבדבר. אני לא מבקש ממך לעשות בדיקת קלמפ יקרה במעבדה מיוחדת, אלה לדאוג שיהיו לך שני ערכים שנמצאים בבדיקת הכימיה: בדיקת גלוקוז בצום (נכתב באנגלית GLUCOSE) ובדיקת טריגליצרידים בצום (נכתב באנגלית TRIGLYCERIDES).

עכשיו הדרך הטובה ביותר לדעת אם יש לך תנגודת לאינסולין היא פשוט לחשב עכשיו את הערך בעזרת המחשבון שיצרתי.

איך קוראים את התוצאה

אחרי שקיבלת תוצאה, השאלה הבאה היא מה היא בעצם אומרת.

הנה שלוש רמות פירוש פשוטות, שמבוססות על מחקרים רבים.

ערך נמוך מ-4.49 נחשב לרוב לרגישות טובה לאינסולין, כלומר טווח תקין ששווה לשמור עליו.

ערך שנמצא בין 4.49 ל-4.75 כבר חוצה את הסף התחתון ומעיד על תנגודת אינסולין ברמת דיוק בינונית. בטווח הזה, ראינו במחקרים שמתוך כל 100 אנשים שבאמת הייתה להם תנגודת, המדד זיהה בערך 83. הוא גם זיהה נכון כ־82 מתוך כל 100 אנשים שלא הייתה להם תנגודת - זאת רמת דיוק טובה אך לא ודאית. במקרה של ערך בטווח הזה ההמלצה היא להמשיך להמשיך לעקוב ולשים לב לאורח החיים.

ערך של 4.75 ומעלה מלמד על תנגודת לאינסולין ברמת וודאות דיי גבוהה. במחקר שבו המדד הושווה לבדיקת קלמפ, הוא זיהה כמעט 97 מתוך כל 100 אנשים שבאמת הייתה להם תנגודת, והחמיץ רק כ־3 עד 4 מהם. ולנוסחה המשלבת שתי בדיקות זולות ופשוטות במקום בדיקה יקרה שנערכת במעבה מיוחדת, זה לא פחות ממדהים!

כמה דגשים שחשוב לזכור.

הראשון, המדד דורש ערכי צום, גם לגלוקוז וגם לטריגליצרידים. תוצאה שנלקחה אחרי אכילה תעוות את המספר ותהפוך אותו לחסר משמעות.

השני, מדד שומן-סוכר לא מהווה אבחון רפואי, אלא כלי מדידה שמשמש אותנו כדי לבדוק האם אנחנו באמת מטפלים בשורש בעיית הסוכרת מסוג 2 והיא התנגודת לאינסולין.

השלישי, כמו כל מדד בודד, גם מדד שומן-סוכר יכול להיות בעל ערך כאשר איש מקצוע ראוי משכלל אותו יחד עם מדדים נוספים, מחלות רקע, תרופות וגורמים נוספים, לכדי יצירת תוכנית טיפול מותאמת אישית.

הקשר לסוכרת סוג 2: מחקר על 141 אלף איש

עד עכשיו ראינו שהמדד יכול לעזור לזהות תנגודת לאינסולין בהווה. אבל האם הוא גם יכול לנבא את הסיכון לפתח מחלות מטבוליות בהמשך החיים?

כדי לבדוק זאת, מחקר PURE עקב אחרי יותר מ־141 אלף אנשים מ־22 מדינות במשך כ־13 שנים. זה בדיוק סוג המחקר שאני מחפש כדי לבדוק מגמות של תוצאות בדיקה לאורך זמן ולא מדידה אחת בודדת.

כשהחוקרים השוו בין האנשים עם ערכי מדד שומן-סוכר הגבוהים ביותר לבין אלה עם הערכים הנמוכים ביותר, הם מצאו נתון שחשוב לך לדעת אותו - מי שהיה לו ערך גבוה יותר היה כמעט בסיכון כפול לפתח סוכרת מסוג 2.

ולא רק סוכרת. בקבוצה עם המדד הגבוה ביותר נמצא גם:

• סיכון גבוה ב־21% לאירוע לב וכלי דם
• סיכון גבוה ב־24% להתקף לב
• סיכון גבוה ב־16% לשבץ מוחי

חשוב לזכור שהמדד אינו קובע מה יקרה בהכרח לאדם מסוים, אבל הוא כן עשוי להביא לתשומת הלב שקיים סיכון מטבולי גבוה יותר הרבה זמן לפני שמתפתחת מחלה.

בשלב הזה, עולם מתחלק לשלושה סוגי אנשים - אלו שמקשיבים לגוף שהוא רק "מדבר", אלה שמחכים עד שהוא "צועק" ואלה שיעשו משהו רק כשהגוף הגיע למצב שהוא "צורח"...

כשמדד פשוט עוקף מדד ותיק בניבוי קשיות עורקים

כאן מגיע אחד הממצאים היותר מעניינים שקראתי בנושא. בשלב הזה של המאמר ברור שמדד שומן-סוכר נגיש ופשוט יותר ממדדים אחרים של תנגודת לאינסולין. יתרה מזאת, במחקר מסוים הוא נמצא קשור לקשיות עורקים בצורה מדויקת יותר ממדד HOMA-IR שבודק דיי במדויק את רמת התנגודת לאינסולין.

לפני שנגיע למחקר, חשוב להבין מהי קשיות עורקים. עורקים בריאים וגמישים מסוגלים להתרחב מעט בכל פעימת לב ולרכך את הלחץ שנוצר. עם השנים ובמצבים מטבוליים שונים, הם עלולים לאבד מהגמישות ולהפוך נוקשים יותר. במצב כזה הפעימה עוברת בכלי הדם בעוצמה ובמהירות גדולות יותר, והעומס על הלב ועל מערכת כלי הדם עולה.

אפשר להעריך את קשיות העורקים באמצעות בדיקה שנקראת baPWV, שמודדת כמה מהר גל דופק עובר לאורך העורקים. ככל שהגל נע מהר יותר, כך העורקים נחשבים נוקשים יותר.

במחקר שפורסם בשנת 2021 נבדקו 3,185 אנשים עם סוכרת מסוג 2. החוקרים השוו בין שני מדדים של תנגודת לאינסולין: מדד שומן־סוכר ומדד HOMA-IR, שמחושב בעזרת רמות הגלוקוז והאינסולין בצום.

השאלה הייתה פשוטה: איזה משני המדדים מלמד בצורה מדויקת יותר לקשיות העורקים?

התוצאה הייתה מעניינת. גם לאחר שהחוקרים הביאו בחשבון גורמים כמו גיל, מין, משקל, היקף מותניים, לחץ דם, רמות שומנים, HbA1c, משך הסוכרת והטיפול התרופתי, הקשר בין מדד שומן־סוכר לקשיות העורקים נשאר ברור. לעומת זאת, במדד HOMA-IR לא נמצא קשר משמעותי לאחר שהגורמים האלה שכוללו בסטטיסטיקה.

מדוע דווקא המדד הפשוט יותר הציג קשר מדויק יותר? אחד ההסברים שהציעו החוקרים הוא ש־HOMA-IR משקף בעיקר את תנגודת האינסולין בכבד, ואילו מדד שומן־סוכר עשוי לשקף טוב יותר גם את תנגודת האינסולין בשרירים. ייתכן שתנגודת בשרירים קשורה באופן הדוק יותר לתהליכים המטבוליים המלווים את התקשות העורקים.

למדד שומן־סוכר יש גם יתרון מעשי: הוא אינו דורש בדיקת אינסולין. כל מה שנחוץ כדי לחשב אותו הוא גלוקוז וטריגליצרידים בצום, שני ערכים שכבר מופיעים ברוב בדיקות הדם השגרתיות.

חשוב לזכור שהמחקר נערך בקרב אנשים שכבר אובחנו עם סוכרת מסוג 2, ולכן אי אפשר להסיק ממנו לבדו שהמדד ינבא קשיות עורקים אצל אנשים ללא אבחנה של סוכרת. יחד עם זאת, הוא משתלב בתמונה רחבה יותר. כפי שראינו במחקר PURE, ערכים גבוהים של מדד שומן־סוכר נמצאו קשורים גם לסיכון גבוה יותר לסוכרת, להתקף לב, לשבץ ולאירועים נוספים בלב ובכלי הדם.

מה לעשות עכשיו עם התוצאה

אחרי שחישבת את המדד שומן-סוכר שלך, השאלה החשובה היא מה עושים עם המספר שקיבלת.

ראשית, חשוב לוודא שהחישוב מבוסס על בדיקת גלוקוז בצום ועל בדיקת טריגליצרידים בצום. אם אחת הבדיקות נעשתה לאחר אכילה, התוצאה עלולה להטעות ולא לשקף בצורה אמינה את המצב.

אם קיבלת תוצאה נמוכה מ־4.49, זה סימן חיובי, והסבירות לתנגודת לאינסולין נמוכה. חשוב לא לנהוג בשאננות ולהקפיד על אורח חיים בריא - תזונה נבונה, שינה איכותית ופעילות גופנית מתונה.

אם התוצאה נמצאת באזור הביניים או מעליו, לא צריך להיבהל. מצד אחד המדד לא מהווה אבחנה רפואית חד משמעית, אלה סימן שחשוב לשלב עם נתונים נוספים. מצד שני, ברמה של 4.75 ומעלה כדאי לשקול ברצינות אבחון תזונתי וייעוץ פרטני המשכלל גם מדדים נוספים כמו HbA1c, לחץ הדם, היקף מותניים, משקל, פעילות הגופנית והרגלי האכילה, ולקבל תוכנית מותאמת אישית המבוססת על השיטה המטבולית המטפלת בתנגודת לאינסולין.

הבשורה הטובה היא שתנגודת לאינסולין עשויה להשתפר בצורה משמעותית בעקבות שינוי באורח החיים, במיוחד כאשר מזהים אותה מוקדם.

מקורות

1. Simental-Mendía LE, Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F. The product of fasting glucose and triglycerides as surrogate for identifying insulin resistance in apparently healthy subjects. Metab Syndr Relat Disord. 2008;6(4):299–304. » למחקר
2. Guerrero-Romero F, Simental-Mendía LE, González-Ortiz M, et al. The product of triglycerides and glucose, a simple measure of insulin sensitivity. Comparison with the euglycemic-hyperinsulinemic clamp. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7):3347–3351. » למחקר
3. Sánchez-García A, et al. Diagnostic Accuracy of the Triglyceride and Glucose Index for Insulin Resistance: A Systematic Review. Int J Endocrinol. 2020; Article ID 4678526. » למחקר
4. Lopez-Jaramillo P, Gómez-Arbeláez D, Martínez-Bello D, et al. Association of the triglyceride glucose index as a measure of insulin resistance with mortality and cardiovascular disease in populations from five continents (PURE study): a prospective cohort study. Lancet Healthy Longev. 2023;4(1):e23–e33. » למחקר
5. Wang S, Shi J, Peng Y, et al. Stronger association of triglyceride glucose index than the HOMA-IR with arterial stiffness in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2021;20:82. » למחקר
6. Kurniawan LB. Triglyceride-Glucose Index As A Biomarker Of Insulin Resistance, Diabetes Mellitus, Metabolic Syndrome, And Cardiovascular Disease: A Review. eJIFCC. 2024;35(1):44–51. » למחקר

המידע במאמר זה הוא לצרכי חינוך והעשרה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. מדד שומן-סוכר אינו בדיקה אבחנתית. בכל שאלה או ממצא בבדיקות הדם יש לפנות לרופא המטפל.